Die größte Krankenhausreform seit Jahrzehnten – aber ohne echte Antworten für die Psychiatrie
Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) hat der Gesetzgeber die tiefgreifendste Krankenhausreform seit Einführung der DRGs auf den Weg gebracht. Leistungsgruppen, Vorhaltevergütung und ein milliardenschwerer Transformationsfonds sollen die Krankenhauslandschaft neu ordnen. Die Reform ist seit Januar 2025 in Kraft.
Für psychiatrische Kliniken stellt sich allerdings eine unbequeme Frage: Welche Probleme der psychiatrischen Versorgung werden durch die Reform tatsächlich gelöst?
Die ernüchternde Antwort lautet: deutlich weniger als ursprünglich erhofft.
Die Psychiatrie bleibt ein Nebenschauplatz der Reform
Die politische Debatte wurde von Themen wie Herzchirurgie, Schlaganfallversorgung, Geburtshilfe oder Notfallmedizin dominiert. Psychiatrie und Psychosomatik spielten dagegen nur eine Nebenrolle.
Dabei ist die Bedeutung des Fachgebiets enorm. Rund jeder dritte Krankheitstag in Deutschland steht mittlerweile direkt oder indirekt mit psychischen Erkrankungen in Zusammenhang. Depressionen, Suchterkrankungen und Angststörungen gehören zu den häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung.
Trotzdem konzentriert sich die Reform vor allem auf die somatische Krankenhausversorgung.
Die Bundespsychotherapeutenkammer hatte bereits im Gesetzgebungsverfahren kritisiert, dass die Reform keine verbindlichen Lösungen für die chronisch unzureichende Personalausstattung psychiatrischer Einrichtungen enthält. Insbesondere fehle eine Verknüpfung zwischen Leistungsauftrag und tatsächlicher psychotherapeutischer Versorgung.
Leistungsgruppen: Für die Somatik zentral – für die Psychiatrie bislang unklar
Das Herzstück der Reform sind die Leistungsgruppen.
Künftig soll nicht mehr allein die Bettenzahl oder die Fachabteilung entscheidend sein, sondern die Frage, welche Leistungen ein Krankenhaus aufgrund seiner personellen und strukturellen Voraussetzungen tatsächlich erbringen darf. Die Länder erhalten damit ein neues Instrument der Krankenhausplanung.
Genau hier beginnt das Problem für die Psychiatrie.
Während die Leistungsgruppen für viele somatische Bereiche detailliert beschrieben wurden, bleibt die konkrete Ausgestaltung psychiatrischer Versorgungsstrukturen vergleichsweise unscharf. Die Diskussion konzentriert sich bislang stärker auf Standorte und Strukturen als auf Behandlungsqualität, Psychotherapieangebote oder sektorenübergreifende Versorgung.
Dabei wäre gerade die Psychiatrie prädestiniert für eine qualitätsorientierte Planung. Nicht die Anzahl der Betten entscheidet über den Behandlungserfolg, sondern Faktoren wie:
- Personalausstattung
- Psychotherapeutische Kompetenz
- Krisenintervention
- Angehörigenarbeit
- Ambulante Nachsorge
- Vernetzung mit komplementären Hilfesystemen
Diese Faktoren werden durch das KHVVG bislang nur begrenzt adressiert.
Vorhaltefinanzierung: Richtige Idee, aber nicht die große Lösung
Politisch wird die Vorhaltevergütung als Paradigmenwechsel verkauft.
Künftig sollen Krankenhäuser einen erheblichen Teil ihrer Finanzierung unabhängig von der Fallzahl erhalten. Ziel ist es, den Druck zu reduzieren, immer mehr Fälle generieren zu müssen. Rund 60 Prozent der Vergütung sollen langfristig über Vorhaltekomponenten abgesichert werden.
Für die Psychiatrie ist diese Veränderung jedoch weniger revolutionär als für somatische Häuser.
Psychiatrische Kliniken arbeiten bereits heute überwiegend mit krankenhausindividuellen Budgets und nicht mit klassischen DRG-Anreizen. Viele der ökonomischen Fehlsteuerungen, die das KHVVG in der Somatik korrigieren soll, existieren in der Psychiatrie in dieser Form gar nicht.
Die eigentlichen Herausforderungen bleiben bestehen:
- Fachkräftemangel
- steigende Personalkosten
- zunehmende Behandlungsintensität
- komplexere Krankheitsbilder
- wachsende Dokumentationspflichten
Die Vorhaltevergütung allein wird keines dieser Probleme lösen.
Der eigentliche Engpass heißt Personal
Die zentrale Schwachstelle der psychiatrischen Versorgung bleibt die Personalsituation.
Viele Kliniken erreichen die Anforderungen der PPP-RL nur mit erheblichem Aufwand. Gleichzeitig verschärfen demografischer Wandel, Konkurrenz um Fachkräfte und steigende Krankenstände die Situation.
Genau an diesem Punkt bleibt die Reform erstaunlich zurückhaltend.
Während Milliarden in neue Finanzierungsstrukturen fließen, fehlen weiterhin überzeugende Konzepte für:
- psychiatrische Weiterbildung
- Gewinnung von Pflegefachpersonen
- Förderung psychotherapeutischer Kompetenz
- langfristige Personalbindung
Eine Krankenhausreform ohne Personalreform kann jedoch nur begrenzte Wirkung entfalten.
Der Transformationsfonds könnte für die Psychiatrie entscheidend werden
Deutlich interessanter als die Vorhaltevergütung könnte für viele psychiatrische Einrichtungen der Transformationsfonds werden.
Über zehn Jahre sollen bis zu 50 Milliarden Euro für strukturelle Veränderungen bereitgestellt werden. Gefördert werden unter anderem Umbauten, Konzentrationen von Leistungen und neue Versorgungskonzepte.
Gerade hier liegen Chancen für psychiatrische Kliniken.
Viele Standorte kämpfen mit jahrzehntealter Gebäudesubstanz, unzureichenden Therapieräumen oder nicht mehr zeitgemäßen Stationsstrukturen. Moderne psychiatrische Behandlung benötigt andere Räume als die Psychiatrie der 1970er-Jahre:
- offene Behandlungskonzepte
- therapeutische Gruppenräume
- digitale Infrastruktur
- Bereiche für Angehörigenarbeit
- stationsäquivalente und ambulante Versorgungsangebote
Wer frühzeitig tragfähige Projekte entwickelt, könnte erheblich profitieren.
Was Klinikleitungen jetzt tun sollten
Die eigentliche Arbeit beginnt jetzt.
Krankenhausplanung wird künftig deutlich stärker durch Leistungsgruppen, Qualitätsvorgaben und regionale Versorgungsanalysen geprägt sein. Psychiatrische Einrichtungen sollten deshalb die laufenden Planungsprozesse der Länder aktiv begleiten.
Besonders wichtig sind:
- frühzeitige Analyse der eigenen Leistungsgruppenposition
- Prüfung möglicher Ausnahmetatbestände
- Vorbereitung von Transformationsfondsprojekten
- strategische Weiterentwicklung ambulanter und aufsuchender Angebote
- langfristige Personalentwicklung
Wer abwartet, riskiert, von den Veränderungen überrascht zu werden.
Fazit
Das KHVVG ist keine schlechte Reform. Es setzt an mehreren Stellen richtige Impulse und korrigiert Fehlentwicklungen der vergangenen Jahre.
Für die Psychiatrie bleibt jedoch ein ambivalenter Eindruck zurück.
Die Reform verändert die Rahmenbedingungen der Krankenhausversorgung erheblich, beantwortet aber viele der zentralen Fragen psychiatrischer Versorgung nicht: Wie gewinnen wir Personal? Wie finanzieren wir gute Psychotherapie? Wie stärken wir sektorübergreifende Behandlung? Wie verhindern wir Überlastung der Einrichtungen?
Die größte Krankenhausreform seit Jahrzehnten wird deshalb für die Psychiatrie nicht an der Vorhaltevergütung gemessen werden. Entscheidend wird sein, ob sie zu einer besseren Versorgung psychisch kranker Menschen führt.
Darauf gibt das KHVVG bislang keine überzeugende Antwort.